🔴Audition de Cyrille Isaac-Sibille, chargé d’une mission sur la prévention primaire en santé

Il faut que nous nommions, que nous complétions les nominations que nous avions faites avant l'été sur les rapporteurs pour le PLFSS 2027. Pour la branche accident du travail et maladie professionnelle, j'ai été saisi de la candidature de Daniel Simonnet. Et donc, nous approuvons cette candidature. Par ailleurs, le bureau de la Commission a souhaité en juillet dernier que soit contrôlée l'application de la loi du 26 juillet 2023 visant à lutter contre le dumping social sur le transmanche et à renforcer la sécurité du transport maritime. Excellente initiative législative de notre collègue Didier Legac. En application de l'article 145-7, alinéen du règlement, cette mission doit être confiée à deux députés. L'un de ces députés est de droit à celui qui a été le rapporteur de cette loi et donc Didier Legac que je viens de citer. L'autre rapporteur doit appartenir à un groupe d'opposition et j'ai été saisi de la candidature de Mathias Tavelle. S'il n'y a pas d'objection, il en est ainsi décidé. Ça y est, tu viens d'être nommé rapporteur pour les accidents du travail et la maladie professionnelle pour le PLFSS 2027. Voilà. Alors, venons-en à notre morceau de choix d'aujourd'hui. Le 13 janvier dernier, le Premier ministre a nommé parlementaire en mission notre collègue Cyril Isaac-Sibyl. Durant les six mois qu'il lui était imparti, il lui était demandé de dresser un état des lieux transversal permettant d'analyser le pilotage, le déploiement et les résultats des politiques de prévention primordiales et de formuler des propositions opérationnelles et évaluables dans le temps. Alors que nous nous apprêtons à engager nos travaux sur le PLFSS 2027, j'ai souhaité qu'il puisse venir devant notre commission pour présenter son rapport et échanger avec nous sur ce sujet qui, d'abord, lui tient à cœur depuis de nombreuses années, mais qui nous tient tous collectivement à cœur, là aussi, à nous tous depuis de nombreuses années, comment... faire évoluer notre système vers plus de prévention, une prévention plus efficace, vaste programme, comme disait l'autre. Eh bien, monsieur le rapporteur, on t'écoute. Je te donne la parole tout de suite.

Merci, monsieur le président. Bonjour à tous. Merci à toi, effectivement, d'avoir proposé que je présente cette mission gouvernementale qui m'a été proposée, donc, que m'a confié, effectivement, le Premier ministre. On est entre nous, donc je vais essayer de le faire de manière un petit peu vivante et pas vous dérouler le rapport. Donc un rapport gouvernemental, c'est passionnant. Vous passez six mois, effectivement, 80% de mon temps a été lié à ce rapport. On a conduit 327 auditions, je parle sur la méthode. Je me suis fait accompagné par un groupe d'experts. qui était piloté par le professeur Chauvin, grand professeur santé publique. Ce que je voulais, c'est que ce rapport soit consensuel. Je ne sais pas si vous avez tous pris connaissance. Il y a deux choses. Le rapport, il fait 350 pages. Je ne sais pas si vous consacrerez du temps pour lire les 350 pages. C'est pour ça qu'à côté, on a fait un abrégé de 120 pages. Et puis, effectivement, un synopsis qu'on pourra vous distribuer. Ce sur quoi je voudrais insister, c'est que, et merci de le faire avant l'examen du PLFSS, moi j'ai un grand regret, effectivement maintenant ça fait 9 ans que je siège dans cette assemblée, et j'ai parlé une seule fois santé, j 'ai parlé une seule fois santé lorsqu'Agnès Buzyn nous a présenté Ma Santé 2022. Depuis 9 ans, C'est vrai que chaque année, chaque session, à l'occasion de beaucoup de niches, il y a des petits sujets qui sont évoqués, qui sont toujours très importants. Mais c'est des petites choses qui sont présentées. Mais la vision globale sur la santé ne nous a jamais été présentée. Et c'est pour ça que le Premier ministre m'a donné deux choses. Premièrement, de faire un constat, un état des lieux. sur la santé, effectivement, de la population, et deuxième chose, de faire des propositions. La première chose, et c'est ce sur quoi je voudrais insister, c'est que nos concitoyens ne vont pas bien et que la santé de la population se dégrade. Alors que nous mettons toujours plus d'argent... A chaque PLFSS, près de plus de 260 milliards. Moi, j'ai été élu, effectivement, il y a 9 ans, on en consacrait 200. Maintenant, c'est 260 milliards. On consacre de plus en plus d'argent. Et malheureusement, la santé de la population se dégrade. Et il faudrait qu'on se pose la question. Alors, vous verrez, effectivement, dans l'apport, il y a plusieurs indicateurs. On est revenu, effectivement, c'était un sujet d'actualité cet été, la mortalité périnatale, où ça se dégrade. Chez les jeunes, la santé mentale, grosso modo, en quelques années, on a doublé. Avant, c'était 10% de nos enfants qui ont des problèmes de santé mentale. Maintenant, c'est 20%. Au niveau des actifs, effectivement, on voit le nombre d'arrêts de travail qui progresse. Et croyez-moi, ce n'est pas des certificats de complaisance. Les gens ne font pas ça. Le problème, il n'est pas là. On voit bien le problème de la dépendance. J'aimerais juste vous dire... Et tout ça avec des grandes inégalités. C'est ça qui est terrible. C'est que non seulement la santé de notre population se dégrade, mais les inégalités s'accélèrent. Je rappelle effectivement les 13 années d'espérance de vie, des quarts d'espérance de vie entre les plus favorisés et les moins favorisés. Vous verrez effectivement, il y a aussi au niveau territorial... Au niveau des départements, en fonction du niveau du département, effectivement, votre espérance de vie n'est pas la même. Au niveau de l'âge, et c'est ça qui est terrible, et c'est ce sur quoi je voudrais insister, c'est que l'espérance de vie en bonne santé s'améliore. Mais si elle s'améliore, c'est surtout... Parce que l'espérance de vie en bonne santé à 65 ans, voire à 75 ans, s'améliore. Alors que l'espérance de vie à la naissance stagne et baisse même chez les femmes. Entre guillemets, tout notre système de santé, et en fait, ce n'est pas un système de santé, c'est un système de soins. Tout notre système de soins, il est fait pour augmenter l'espérance de vie. des plus âgés. Et moi, c'est quelque chose qui m'a frappé. Je dis que l'ensemble des budgets que l'on va voter, ou la très très grande proportion du budget qu'on va voter, va être fléchée vers les plus âgés, et pas grand-chose vis-à-vis des plus jeunes. Alors que nos prédécesseurs... En 1945, à quelques semaines près, En fin de l'année 1945, par ordonnance, ils ont créé la protection sociale avec sa branche maladie. Je rappelle que c'était pour réparer. C'est une branche assurance maladie pour réparer. À côté de ça, par ordonnance, ils ont créé la PMI, la protection maternelle infantile. Ils ont créé la médecine scolaire. Ils ont créé la médecine du travail. Entre guillemets, en 1945, sur la table, il y avait quatre grenouilles. Il y a une grenouille, qui était à égalité, grosso modo, nos présences en 1945 avaient prévu de faire autant de la prévention, des médecines de prévention, que de la médecine de soins. Au bout de 80 ans, la grenouille, qui est l'assurance maladie, est devenue un bœuf. Et malheureusement, comme nous dit la fable, on ne sait pas bien où est-ce qu'elle va aller dans les années qui arrivent. Et les trois autres grenouilles, qui étaient la PMI, la protection maternelle infantile, la médecine scolaire et la mise du travail, elles se sont asséchées. Nous les avons desséchées. Et pour moi, c'est le premier constat qu'on peut faire. Donc premièrement, on a la santé de la population se dégrade parce qu'on ne fait pas cette prévention. Les inégalités creuses en fonction de l'âge, en fonction du territoire et en fonction sociale. Il y a un gradient de santé. Dans notre population, il y a des gradients de santé. Exactement comme il y a des gradients de salaire, il y a des gens qui ont plutôt de la chance et puis il y en a qui ont plutôt de la malchance en fonction de l'âge, en fonction des territoires. en fonction sociale. Il faut tous qu'on en prenne bien conscience. Voilà effectivement par rapport au constat. J'ose, parce qu'on est en train de dire des choses, nous-mêmes, que ce soit nous élus, que ce soit effectivement le gouvernement, que ce soit les élus locaux ou que ce soit le citoyen de la rue, lorsqu'on lui parle de santé... Il pense à quoi ? Il pense, et c'est ce qu'on essaie de répondre, merci bien Nicolas, sa problématique c'est, entre guillemets, est-ce que j'ai un médecin généraliste à côté de chez moi ? Est-ce qu'il y a la queue aux urgences ? Est-ce qu'on donne des moyens à l'hôpital ? Et c'est ça qui nous occupe toute la journée. Et j'ose le parallèle, est-ce que c'est parce que vous avez un mécanicien hyper bien formé ? qui est hyper bien outillée et qui est au coin de la rue, est-ce que c'est parce que vous avez un mécanicien de type-là que votre voiture, elle démarre le matin ? Non. Votre voiture, elle démarre le matin parce que vous l'entretenez, vous en prenez soin, vous lui donnez une bonne essence, vous lui faites les niveaux, vous faites les contrôles techniques. C'est comme ça... Je ne pense pas qu'on puisse rigoler là-dessus. Je ne pense pas qu'on puisse rigoler là-dessus. Ce qu'on fait pour nos voitures, on ne le fait pas pour la santé. Et c'est ça qui est terrible. On a créé l'assurance maladie et on a donné la fausse image aux Français que parce qu'on avait une assurance maladie avec un système de soins qui fonctionnait, ils pouvaient avoir les comportements qu'ils voulaient. Entre-mêmes, ce n'était pas bien grave, parce qu'au final, à la fin, effectivement, il y avait un système de soins et qu'on était, effectivement, rattrapés par le système de soins. Et donc, c'est pour ça que, je dis, nos prédécesseurs ont eu cette intelligence de faire autant de la médecine de prévention que de la médecine de soins. Voilà un petit peu par rapport au constat que je peux faire. Donc, par rapport aux propositions, je m'éloigne un petit peu. Le texte que je vous ai proposé, mais quelque part, j'essaie de parler effectivement de ce que j'ai vécu pendant six mois. Et comme le rappelait le président, c'est un peu le condensé de ce que je vis en tant que médecin depuis des décennies en tant que député depuis neuf ans. Voilà un petit peu le constat. Avec aussi un autre danger que j'essaie de poindre, c'est que par rapport à la prévention, on parle souvent de prévention primaire, secondaire, tertiaire. J'ai introduit une notion plus internationale qui est la prévention primordiale. Le principe, c'est que notre santé, elle ne dépend pas de notre système de soins. J'insiste là-dessus, c'est 20%. C'est 20% qui dépend du système de soins. 80%, c'est lié à nos déterminants et à nos environnements. On n'est pas toujours maître de ces déterminants. Alors les déterminants de santé, vous pourrez les voir, ils sont éducatifs, ils sont sociaux, ils sont commerciaux. Il y en a des tas, mais on pourra revenir là-dessus. Quelque part, on n'est pas forcément responsable de ces... de ces comportements, dans le sens où c'est la société quelque part qui peut vous les imposer. Si la santé se dégrade depuis plusieurs décennies, c'est que nos environnements, nos modes de vie ont changé. Je ne parle pas effectivement de l'air qu'on respire, de l'eau qu'on boit, des aliments qu'on mange, du manque d'activité physique qu'on a. Souvent, je prends l'exemple par rapport à l'activité physique. Est-ce qu'on est responsable du fait que lorsqu'on entre dans un bâtiment moderne actuellement, on tombe sur l'ascenseur ? Et qu'on cherche l'escalier. Est-ce qu'on en est responsable ? Non. Donc automatiquement, effectivement, on prend l'ascenseur et on ne prend plus l'escalier. Et donc c'est nos environnements. Et c'est pour ça que je parle effectivement de prévention primordiale. Ce qu'il faut, c'est pas forcément... Bien évidemment qu'il faut changer nos comportements. Mais il faut changer nos environnements pour faire en sorte que nos comportements s'améliorent. Donc voilà, pour moi, voilà un petit peu le constat que je fais. Maintenant, par rapport aux propositions, et puis on pourrait échanger, c'est pour ça que je ne vais pas être trop trop long. Un petit danger, c'est... Donc tout ça, effectivement, c'est ce qu'on appelle la prévention populationnelle. C'est-à-dire qu'on s'adresse, on modifie les environnements de la population. Il y a quelque chose qui point actuellement, et pour moi qui est en danger, c'est tout ce qui est prévention personnalisée. Maintenant, grâce aux données, grâce au traitement des données, grâce à l'intelligence artificielle, certains vont pouvoir accès à des outils, des chats conversationnels, des objets connectés qui vont faire en sorte qu'ils vont pouvoir avoir une prévention personnalisée et qui ne sera pas pour tous. Et pour moi, c'est aussi un des dangers. Dans le rapport, vous verrez, il y a actuellement une société française qui commercialise un chat conversationnel vis-à-vis des parents. Lorsque vous êtes parent et que vous avez un souci, effectivement, avec votre enfant, il y a un outil conversationnel qui vous permet, qui demande de dire grosso modo ce qu'a votre enfant, si c'est grave, ce qu'il faut faire, les conduites à tenir. Et ça, sous un mode payant. Et ça, quelque part, pour moi, c'est un vrai... Tout ce qui est intelligence artificielle, ça pourrait... à voir si jamais la puissance publique ne contrôle pas ça, ça pourrait de nouveau créer des inégalités entre nos concitoyens. Voilà un petit peu concernant le bilan. Donc ce que je propose, d'abord, vous verrez, j'ai fait ça effectivement, je présente sous quatre axes, il y a 48 propositions. J'ai fait ça sous quatre axes. C'est premièrement faire de la santé l'affaire de tous. C'est ce qu'on appelle la littératie en santé. Il faut vraiment qu'il y ait une prise de conscience que notre santé est liée à nos déterminants. Je dis que ça soit le plus haut responsable politique. que ce soit effectivement les élus, qu'ils soient nationaux, locaux, que ce soit les chefs d'entreprise, que ce soit l'ensemble de la population, doit bien prendre conscience de ça, dans le sens où tant qu'il n'y a pas de prise de conscience de cet État, que notre santé est liée effectivement à nos environnements, à nos comportements, chaque fois, et c'est normal, chaque fois on sera amené à dire, grosso modo... Il faut plus de médecins traitants, il faut plus d'argent à l'hôpital, alors que le sujet, il n'est pas là. Le sujet, c'est vraiment, effectivement, comment est-ce qu'on peut améliorer nos comportements de santé. Je dis aussi, dans le rapport, et je sais que vous êtes tous concernés par la prévention, je vous remercie pour votre présence, mais moi, c'est le constat que je fais depuis 9 ans, on fait semblant de faire de la prévention. Et je suis assez dur en disant ça, dans le sens où on a beaucoup de petites mesures qui sont toutes intéressantes, mais il n'y a aucune vision globale. Autant au niveau du soin, on a su créer un système qui produit du soin, je parle industriel, qui produit du soin. Au niveau de la prévention, on n'a pas su créer un système qui produise de la prévention. Je me suis posé la question, pourquoi ? Pourquoi ? Parce que je pense que le soin, il est porté par un marché. C'est-à-dire qu'il y a des offres de soins, il y a des financeurs, et que ce marché ne peut être qu'inflationniste. À quoi est-ce qu'on juge, et comme en nous-mêmes, dans le PLFSS, à quoi est-ce qu'on juge un directeur d'hôpital ? À quoi on juge un président de santé ? Ou comment, effectivement, on valorise un président de santé ? À son activité. Est-ce qu'on le valorise en fonction de ce qu'il fait pour l'état de santé de la population ? Absolument pas. Donc, entre guillemets, j'exagère, mais plus il y a de patients, plus le système fonctionne et plus tout le monde est content. Les hôpitaux, les habitements de soins ont de l'activité. Les professionnels de santé ont de l'activité et font des actes. Les laboratoires vendent des boîtes de médicaments. Et c'est forcément un fashionniste. Et personne ne s'intéresse à la santé de la population. Et donc c'est ça que nous, collectivement, il faut qu'on prenne conscience. C'est que si jamais on ne prend pas conscience de ça, dans le rapport, vous le verrez, et comment est-ce qu'on peut l'admettre ? Actuellement, est-ce que vous savez combien de millions de Français qui ont une pathologie chronique ? Il y en a 25 millions. Il y a quelques décennies, c'était 15. Et quand vous voyez, je parle pas des ALD, je parle des maladies chroniques, et quand vous voyez effectivement l'assurance maladie, il y a quelques temps effectivement le directeur général d'assurance maladie était là, et dans son rapport, il dit grosso modo dans 7 ans, 2035 je crois, ils disent qu'on va passer de 25 millions à 30 millions. Comment est-ce qu'on peut accepter dans notre pays qu'on passe de 25 millions à 30 millions sans rien faire ? Et grosso modo, fatalement, au niveau financier, il faudra toujours plus de moyens. Et on courra derrière la maladie, et il faudra toujours plus de médecins, d'hôpitaux, alors que le but, pour moi, et j'ose cette phrase, en France, et j'étais très content de voter le numerus clausus, la fin du numerus clausus, mais le problème en France, c'est pas qu'on n'a pas assez de médecins, c'est qu'on a trop de malades. Non, je dis ça sans rigoler. Comment est-ce qu'on peut admettre qu'en 2025, il y avait effectivement 25 millions de malades chroniques ? Comment est-ce qu'on peut admettre qu'on dit grosso modo dans les prévisions, l'ACNAM, c'est le machin tangentiel. Grosso modo, ça veut dire qu'en 2035, il y en aura 30. Grosso modo, les pathologies chroniques... Regardez, moi, j'invente rien, c'est dans les papiers d'ACNAM. Grosso modo, les pathologies chroniques, ça représente 123 milliards. de dépenses, et ils nous disent, grosso modo, dans 2035, ça sera plus de 60 milliards. Puis on le dit tranquille. Comment est-ce qu'on peut admettre ça ? Dans le rapport, j'ai été très content d'auditionner les territoires et départements d'outre-mer. À la Réunion, la santé de nos concitoyens, elle n'est pas bonne. Comme vous le savez, effectivement, il y a plus de 50% des gens qui sont en surcharge pondérale ou en diabète. Mais au moins à La Réunion, ils ont des politiques efficaces territoriales, on reviendra là-dessus, pour faire en sorte que ça n'augmente pas. Ils ont une politique publique pour faire en sorte que le nombre de maladies chroniques n'augmente pas. Et ils y arrivent avec des expériences qui sont intéressantes. Nous, pas de souci, il y a 25 millions de maladies chroniques aujourd'hui. Dans quelques années, il y en aura 30 millions. Ça devrait quand même nous faire réfléchir. Et c'est pour ça que je dis qu'il faut collectivement qu'on pousse la prévention. Non, et j'ose le dire, et je suis médecin, non la priorité, c'est pas forcément effectivement mettre plus d'argent à l'hôpital, mettre plus d'argent dans les professions de soins, mettre plus d'argent dans les médicaments. Et pour ça, la première chose, il faut qu'il y ait une prise de conscience et qu'on arrête de faire semblant. Quand je dis qu'on fait semblant, est-ce que vous savez, normalement, on a une stratégie nationale de santé ? Je ne sais pas si vous la connaissez tous. Est-ce que cette stratégie nationale de santé a été publiée ? On a une stratégie nationale de santé 2023-2033. Est-ce que vous la connaissez ? Est-ce qu'elle a été publiée ? Non. Et c'est anormal, premièrement, qu'elle ne soit pas publiée et anormal qu'elle ne soit pas présentée devant le Parlement au manque de démocratie sanitaire. C'est une des propositions que je fais. Quand je dis qu'on fait semblant, comme vous le savez, Tous les ans, normalement, il y a un comité interministériel pour la santé, un CIS, qui doit se réunir. Est-ce que vous savez depuis quand il s'est pas réuni ? Depuis 2019. Et donc c'est pour ça que je dis qu'on fait semblant de faire la prévention. On est tous volontaires et on pourra en parler. On a tous ce mot à la bouche, mais concrètement, dans les faits, il n'y a pas grand-chose qui se fait. Donc pour moi, le premier axe, c'est premièrement de prendre conscience de ça, de rendre visible la prévention. Dans le PLFSS, j'en discute actuellement. Est-ce que, on va voter le PLFSS, est-ce que la prévention apparaît une seule fois dans le texte budgétaire ? Je ne parle pas en lettres, parce qu'en lettres, il y en a dans tous les paragraphes. Je parle en chiffres. Est-ce qu'une seule fois la prévention est citée ? Non. Il n'y a aucun sous-objectif de l'ONDAM qui porte non-prévention. Et soi-disant, ça serait la priorité. Je propose que le sixième sous-objectif, qui s'appelle « Autre », qu'on le renomme « Prévention et Autre », ça permettra d'une part de donner de la visibilité à la prévention et ça permettra, dans le sous-objectif, de flécher les crédits qui doivent aller à la prévention. Je propose effectivement, vous verrez dans le rapport, je propose effectivement de faire entrer l'appréhension dans tous les objectifs de dépense de santé et de porter l'ambition le plus haut. C'est vrai que le handicap, je pense que plus le portage est fort, mieux c'est. Les dernières politiques qui ont plutôt bien fonctionné, il y a eu un portage politique fort. Je pense au handicap, je pense à la politique contre le cancer. Le portage politique était au plus haut. Il n'y avait qu'une conférence nationale du handicap qui se tient. Et c'est comme ça que ça fonctionne. Si jamais il n'y a pas ce portage politique, si jamais il n'y a pas la prise de conscience, si jamais il n'y a pas ce portage politique et si jamais il n'y a pas cette identification dans le budget, on fera, on continuera, pour moi, à faire semblant de faire de la prévention. Le deuxième axe, c'est de faire de nos lieux de vie des lieux de santé. Alors moi, j'ai repéré quatre lieux. Premièrement, c'est là où on habite. Deuxième lieu, c'est là où on apprend. Troisième lieu, c'est là où on travaille. Et quatrième lieu, c'est là où on soigne. Premièrement, là où nous vivons. Alors, pour moi, c'est comment est-ce qu'on a... Je pense que, comme on l'a dit tout à l'heure, le cadrage, le portage et le cadrage, il est au niveau national. Par contre, la déclinaison, elle est forcément territoriale. En impliquant l'ensemble des acteurs et dont les collectivités. Nous-mêmes, vous-mêmes, on est beaucoup ici à être élus local. Concernant l'urbanisme et mobilité, le logement, dans toutes nos communes, il y a un document qui existe. qui concerne l'urbanisme et le logement, et on le connaît tous. C'est le PLU, le PUH en fonction, et on le connaît tous. Il y a un document qui dit ce qu'on fait pour le logement, ce qu'on fait pour l'urbanisme, les mobilités. Au niveau de la santé, est-ce que vous connaissez ce document ? Il n'existe pas. Pourtant, il y a quelque chose qui existe dans mon rapport, j'ai évité de créer des nouveaux trucs. Il y a un truc qui existe qui s'appelle le contrat local de santé. Les contrats locaux de santé, pour moi, il faut absolument renforcer. Il faut que ce document, le contrat local de santé, qui est généralement intercommunal, je ne dis pas quelle est la taille du territoire, est-ce que c'est communal, intercommunal, départemental, mais il faut absolument faire en sorte que ces contrats locaux de santé soient généralisés et soient opposables. Ça permet effectivement, d'abord, à nos concitoyens de savoir ce qu'on fait pour leur santé. et grosso modo comment eux peuvent s'impliquer et donner des idées, exactement comme ils le font pour le PLU, ça permet à l'ensemble des acteurs, les élus locaux, les caisses primaires d'assurance maladie, l'éducation nationale, la santé au travail, l'ensemble des acteurs de dire grosso modo qu'on fixe sur un même document quel est d'abord l'état des lieux. Quelles sont nos problématiques locales ? Quelles pourraient être nos priorités ? Elles seraient aidées, effectivement, grâce à des tableaux de bord qui seraient définis, qui seraient donnés par l'État, qui croiseraient les données sanitaires, les données sociales et les données environnementales. Donc, il y aurait un tableau de bord, il y aurait donné, il fixerait leurs priorités. Et ils auraient des moyens, effectivement, pour appliquer cette politique de prévention un petit peu dans toutes les politiques. Voilà, mais vous verrez, effectivement, ce que je propose est beaucoup plus détaillé dans le rapport. Donc ça, c'est premièrement, c'est là où nous vivons. Deuxième chose, c'est là où nous apprenons. Je trouve ça, et je réinsiste là-dessus... L'état dans lequel se trouvent les PMI, il ne faut pas généraliser, il y en a qui fonctionnent plutôt bien, et il faut remercier les départements qui font du beau boulot. Malheureusement, ce n'est pas partout. Mais l'état dans lequel se trouvent les PMI, la médecine scolaire ou la santé étudiante n'est pas bon. Il y a un vrai problème d'attractivité. Et donc exactement je propose, exactement comme on a su pour l'hôpital, créer un statut de praticien hospitalier, qu'on crée un statut de praticien de prévention, qui permettait de donner l'attractivité, d'avoir une grille. et qui permettrait effectivement de faire des carrières aussi bien en PMI qu'en médicolaire. Donc voilà une proposition. Et tout ça au travers d'un service public de santé en France jeunesse. J'insiste, depuis plusieurs décennies, on n'investit plus dans la santé des enfants. Alors bien sûr qu'on traite, et on se rend compte qu'il y a des problèmes de violence. La semaine prochaine, on va parler des violences aux enfants, mais on découvre qu'il y a des violences, on découvre qu'il y a du harcèlement, on découvre grosso modo qu'ils ne mangent pas forcément bien, qu'ils ne dorment pas, qu'ils sont dans des écrans. Mais tout ça, ça s'apprend par rapport à la littératie. Et je pense que c'est le rôle de l'éducation nationale et de la santé, la PMI, la santé scolaire et la santé étudiante de faire ça. Donc je propose de créer effectivement un... un service public de santé enfants-jeunesse qui permettrait effectivement de réinvestir pour la santé des plus jeunes et notamment au niveau de la santé mentale. Là où nous travaillons, je pense que l'entreprise... Le travail est un lieu de promotion de la santé. Jusqu'à maintenant, les services de santé au travail font très bien leur métier concernant les risques professionnels, la prévention des risques professionnels et la réparation des risques professionnels. Je pense que les services de santé au travail doivent aller plus loin, et tout ça en coordonnant leurs efforts avec les complémentaires. Comme vous le savez, effectivement, les complémentaires, dans le cadre de contrat groupe, on peut avoir des objectifs de prévention. Je parle de la vaccination, il y a différentes choses qui existent au niveau santé mentale. Je pense simplement de faire en sorte de renforcer la prévention au sein de la fonction publique ou privée, mais que le travail soit au lieu de promotion de la santé. en faisant travailler ensemble les services de santé au travail et les complémentaires. Et enfin, le dernier lieu, c'est là où nous soignons. Bien évidemment que les soignants ont un rôle dans la prévention, et l'ensemble des soignants... Alors il y a des choses, je pense qu'on le verra effectivement dans le PLFSS, d'après ce que je comprends, il y a ce qu'on appelle le MEC, Make Every Contact Count, faire en sorte que chaque contact avec un professionnel de santé soit l'occasion de faire passer un message de prévention, et je pense que dans le PLFSS on aura quelque chose là-dessus, mais uniquement à l'hôpital. Moi j'aimerais effectivement que l'ensemble des professionnels de santé... qu'ils soient effectivement à l'hôpital, qu'ils soient en libéral, qu'ils soient dans des établissements sanitaires ou médico-sociaux, qu'ils puissent bénéficier, qu'ils puissent faire passer ces messages. 'ai pas mal d'espoir, dans le sens où lorsqu'on éditionne les jeunes professionnels de santé, quelque part, ils veulent sortir, enfin certains veulent sortir du tout-soin. Un petit peu comme les élèves ingénieurs agronomes ont eu ce réflexe il y a quelques années, ils disent grosso modo, on n'est pas là pour enchaîner les soins. Et ça pourrait être intéressant de faire en sorte de s'occuper de la santé de nos concitoyens. Et je pense que là-dessus, on peut, grâce à la formation, grâce à une meilleure orientation, parce qu'en même temps, c'est aussi la réflexion. C'est un peu un serpent qui se met à la queue. Actuellement, on a formé de plus en plus de médecins. Ces médecins, si jamais c'est pour soigner, ça a coûté de plus en plus cher. Et donc les déficits vont s'engendrer et sans limiter le nombre de malades. Je pense qu'il manque une partie des professionnels de santé, qui sont maintenant plus nombreux, pourront être orientés vers la prévention avec des politiques non volontaires. Voilà un petit peu. Et puis après, pour ne pas être trop long, quelque chose qui est très important, c'est que cette politique de prévention, souvent je dis qu'elle soit industrielle, il faut qu'elle produise, il faut qu'elle soit, entre guillemets, systémique et scientifique. Il faut qu'elle soit pilotée par des données. On a de nombreuses données, mais les données souvent actuellement, c'est des données de soins et des données de remboursement. Je pense qu'il faut plus axer ça sur les... Croiser des données qui soient sanitaires, les données sociales, que les différentes caisses, assurances maladies. familiales, allocations familiales puissent se parler, c'est plutôt pas mal. Je trouve dans les auditions quelque chose qui est pas mal, c'est la MSA, où l'ensemble des caisses sont intégrées, qui leur permet de mieux connaître effectivement leur population et mieux aller vers les gens qu'on en a le plus besoin. Donc je pense effectivement pour nous, et on a su croiser des données, pour aller chercher les fraudeurs. Je pense qu'on peut être en capacité de croiser les données pour améliorer la santé de nos populations. Donc croiser les données sanitaires, sociales et environnementales qui permettraient d'alimenter des tableaux de bord qui soient nationaux ou locaux. Donc que cette politique soit pilotée par la donnée et pilotée aussi par la science. Par la science, on a actuellement beaucoup de scientifiques, d'agences. qui peuvent aider aussi bien au niveau national qu'au niveau local. Notre chance, c'est qu'on est très en retard en France. Et donc, comme on est très en retard, on sait à peu près ce qui marche. notamment dans les pays étrangers, vous verrez dans le rapport, on compare les différents systèmes, qu'ils soient anglo-saxons, scandinaves, on sait ce qu'il faut faire. Et bien, il faut que les scientifiques nous accompagnent pour nous dire ce qu'il faut faire, comment labelliser les actions probantes, les actions... Moi, j'avais fait un précédent rapport, j'en ai dénombré 36 000 en faveur des jeunes, mais très peu qui sont évalués. Donc, il faut vraiment que la science et les universitaires nous disent, grosso modo, ce qu'il faut faire, les actions qui sont probantes. Ça commence déjà, Santé publique France a déjà effectivement un catalogue, Prédev, qui permet effectivement de savoir, mais ça, il faut l'amplifier. Et puis aussi, il y a un truc qui m'a, une proposition que je fais au niveau de ces agences, on a de nombreuses agences. Par contre, on ne connaît pas les risques émergents. Moi, j'aimerais bien que chaque année, avant le PLFSS, l'ensemble de ces agences nous donne la liste des risques émergents. qu'ils soient bactériologiques, qu'ils soient chimiques. Moi, j'ai fait une mission déjà sur les PFAS. Les PFAS, dans les années 2000, ont travaillé dessus. Il a fallu que des journalistes révèlent des pollutions aux PFAS pour que, de nouveau, on en prenne conscience. Le cadmium, tout le monde savait ça. Il y a des tas de choses, tout le monde le sait, mais grosso modo, il n'y a aucun document qui nous permet de hiérarchiser. L'antibiotérapie, on sait qu'on va avoir un problème. Les problèmes, on les connaît. Certains les connaissent. Ces documents, ils n'apparaissent pas forcément dans ces documents et il faudrait les hiérarchiser. Voilà un petit peu le rapport de manière rapide, condensée. Prenez en connaissance et je pense que ça fonctionnera si collectivement, déjà ici, on prend conscience de tout ça. Merci, M. le Président.

Très bien. Merci, monsieur le rapporteur. Je devais faire un petit signe parce que comme à 15 heures, on enchaîne avec des tables rondes sur la santé des femmes et il faut que tu puisses répondre aux questions que les collègues ne vont pas manquer de te poser. Alors tout de suite, je donne la parole aux orateurs de groupe en commençant par Serge Muller pour le Rassemblement national.

monsieur le président, monsieur le rapporteur, chers collègues. Ce rapport est accablant. Il dresse le constat d'un échec total de notre pays en matière de prévention en santé. Un pas en m'interpelle particulièrement, celui de la santé mentale. Ce rapport le confirme noir sur blanc, elle reste sous-financée et n'est clairement pas considérée à sa juste valeur dans notre système de santé. Cette réalité, je la vois concrètement sur le terrain, des territoires comme ma circonscription sont inégalement servis en matière d'offres de prévention et de soins, notamment en santé mentale. Ce rapport mentionne un changement de doctrine. En effet, il est temps que la doctrine change et qu'elle soit claire, se doter d'une offre de prévention complète dans tous les domaines de la santé pour mieux prévenir les maladies tout en continuant à garantir une offre de soins de qualité. Ce choix de doctrine ne doit jamais être un renoncement. C'est à la fois la prévention et à la fois le soin. Aucun système de santé efficace et solide ne peut se permettre de négliger l'un au profit de l'autre. Cette exigence vaut aussi et peut-être plus encore pour nos compatriotes d'outre-mer. Ce rapport confirme ce que Marine Le Pen dénonce depuis des années. Une négligence totale dans tous les domaines à l'égard de nos territoires ultramarins. Car tous les Français méritent un accès à la prévention et à des soins de qualité. Monsieur le député, le rapport souligne que la souffrance psychique des personnes âgées isolées est largement sous-diagnostiquée, voire banalisée. Dans nos territoires ruraux, particulièrement dans mon département, la Dordogne, qui manque cruellement d'un maillage médical, quels leviers concrets peuvent être proposés pour repérer et accompagner ces personnes ? Je vous remercie.

Merci beaucoup. Michel Lozana.

merci Monsieur le Président, cher Cyril. Donc tu l'écris toi-même et on partage ce constat. La France sait soigner, mais ne sait pas prévenir. On a du mal à rester en bonne santé. Et pourtant, c'est ce qu'on appelle aujourd'hui une vraie révolution. que tu appelles de tes voeux, pardon, et ton rapport y amène une réponse complète, documentée, et au nom du groupe Ensemble pour la République, moi je tiens à saluer ce travail, parce qu'on parle beaucoup de prévention, mais c'est vrai qu'il nous manquait un travail véritablement transversal et complet là-dessus. Tu me permettras, et ça ne va pas t'étonner, de parler un petit peu de cancer, quand même. Parce que c'est la première cause de mortalité en France, et 40% des cas de cancer sont évitables. Dans l'ordre, c'est avant tout le tabac, ensuite pour 20% l'alcool, ensuite la sédentarité, l'obésité, et loin derrière les pesticides et les différentes intoxications. Or, tout cela relève des habitudes, du comportement, et les actions comportementales sont difficiles à mettre en place, tu le sais, on en parle assez souvent, les taxes comportementales ou autres, on tourne autour. Donc comment faire prendre à la population conscience que c'est là aussi qu'il faut porter ses efforts, c'est-à-dire qu'elle doit faire un effort pour aller vers une meilleure santé, puisqu'on vit de plus en plus âgé, et que donc tout cela s'exprime de plus en plus. au fur et à mesure qu'on avance dans la vie, et quelles recommandations là-dessus, en particulier en termes de politique publique. Ensuite, sur la vaccination HPV, tu le sais très bien, l'Australie vise l'élimination du cancer du col de l'utérus, on n'en est pas loin, mais aussi de quatre autres cancers, parce que le HPV, ce n'est pas seulement le cancer de l'utérus, d'ailleurs c'est une faute d'avoir axé ça en France un petit peu sur la sexualité, on a démarré tard, en plus on n'a pas mis en... Je crois tous les moyens qu'il fallait là-dessus. Mais moi, ce que je voulais te demander, c'est que tu n'es pas pour l'obligation vaccinale de ce HPV. Or, nous avons vu, et tu l'as dit avec Agnès Buzyn, que quand nous avons voté les 11 vaccinations, maintenant 12, ça a été admis dans la population et que ça ne pose plus aucun problème. Merci beaucoup. Karen

Herodi.

Merci, M. le Président. M. le député, je vous ai bien écouté et je reste très sceptique. Page 29 de votre rapport, vous écrivez que la santé environnementale est le test le plus exigeant de la prévention. Mais votre rapport échoue, visiblement, à ce test. Le sucre, vous proposez de le taxer. L'alcool, un prix minimum. Les ultras transformés, les taxés, voire les interdire. L'épiface et pesticides les perturbateurs endocrinien. Une seule proposition, la 28e sur 48, un simple document de synthèse une fois par an. Des taxes pour le consommateur, un rapport annuel pour le pollueur. Deux poids, deux mesures. Pourquoi ? Il faut lire votre lettre de mission. Le Premier ministre cite l'environnement une fois en préambule, puis liste les facteurs à risque à traiter. L'alimentation, la salentérité, les addictions, les écrans, mais aucun facteur environnemental. Le Premier ministre vous place en mission auprès de sept ministres. dont la ministre de l'Agriculture, mais pas celui de l'écologie. Sept jours après la remise de votre rapport, l'Assemblée a adopté la loi d'urgence agricole portée par cette même ministre de l'Agriculture. Ce texte réouvre la porte à deux néonicotinoïdes. Vous avez voté contre et nous aussi. Mais en page 341, le mot néonicotinoïde n'apparaît qu'une seule fois. Le mot précaution n'apparaît pas. Le mot canicule non plus. A l'été 2025, la chaleur a tué 5700 personnes, les plus âgées d'abord. Cet été, la canicule a fait près de 8000 décès, bilan provisoire selon Santé publique France. Votre chapitre sur le bien vieillir n'en dit pourtant rien. En 2024, vous demandiez vous-même l'arrêt des rejets industriels des PFAS et un fonds payé par les pollueurs. Où sont passées ces propositions, monsieur le député ? Notre santé se dégrade à cause de notre environnement nocif. Ces maladies ne tombent pas du ciel, elles sont politiques. Elles ont des responsables, les industriels, les lobbies, les gouvernements qui se succèdent et qui accompagnent. Alors j'ai deux questions pour vous, monsieur le député. Cet angle mort est ce matignon qui vous l'a imposé. Êtes-vous prêt à ajouter à vos 48 propositions l'interdiction des néonicotinoïdes, l'arrêt des rejets des PFAS et le principe pollueur-payeur ? Je vous remercie.

beaucoup. Océane Godard.

Merci, M. le Président. Alors, ce rapport, effectivement, sonne comme un nouvel électrochoc. Je voudrais tout d'abord peut-être rebondir sur ce que vous disiez, M. le rapporteur. Les gens vont mal. Moi, j'aimerais juste dire en préalable qu'il y a aussi des gens qui vont bien. Et je crois que c'est important de le dire dans un monde quand même interdépendant. Vous avez parlé d'une dimension systémique, d'une vision systémique tout à l'heure. Et je crois que cela compte aussi pour les gens qui ne vont pas bien. Je voudrais également avoir une pensée, un message de profond respect. et de profonde gratitude à l'égard des associations, de tous les acteurs de la prévention. Parce que même si cela est imparfait, il y a aussi celles et ceux dans les territoires qui chaque jour travaillent pour prévenir. Je pense au personnel soignant également, accompagnant et médical de notre pays dans un contexte où, comme en témoigne le rapport et comme vous le disiez, notre système de santé a besoin de vision, de pilotage de moyens. Notre système de santé ne prévient pas assez. Et les chiffres en témoignent, là aussi vous l'avez dit. Alors peut-être un premier constat. Notre santé se joue à 80% hors des hôpitaux. Dans notre éducation, je pense à la parentalité aussi. Il y a beaucoup de reproductions, on en parle beaucoup aussi en ce moment avec la loi intégrale. Dans notre assiette, dans notre logement, dans notre travail. Et pourtant on dépense cinq fois plus pour soigner que pour prévenir. C'est un non-sens. Deuxièmement, les inégalités explosent, très en décart d'espérance de vie entre les plus riches et les plus pauvres de notre pays. La prévention, là aussi, doit être un ciment de la République et non un privilège. Et puis nous rejoignons les trois leviers identifiés dans votre rapport. Un, rendre la prévention visible. Deux, transformer nos territoires aussi. On a parlé des CLS, services publics de l'enfance. 3. Agir sur les déterminants, le tabac, l'alimentation et tout ce qui peut être également pris en compte en matière de prévention. Mais pour que ça marche, il faut des moyens, effectivement. Et c'est tout le sens des propositions aussi socialistes que nous faisons, je pense à la taxation comportementale. Pourquoi ne pas également, je rejoins ce qui a été dit, réfléchir à un principe de pollueur-payeur pour la santé dans son ensemble. Cela témoignerait également de notre approche holistique de la santé humaine. Plutôt que de rogner sur les dispositifs existants, pourquoi ne pas avoir une véritable vision au travers d'un grand plan de prévention intégrale

beaucoup. Jérôme Hende.

Merci, M. le Président. M. le rapporteur, quand vous dites que nous faisons semblant de faire de la prévention... Vous répondez à la question très simple que je souhaitais vous poser. Avons-nous aujourd'hui une véritable politique nationale de prévention ou avons-nous simplement une addition de dispositifs de prévention ? C'est probablement le cœur du sujet. Aujourd'hui interviennent notamment l'État, l'assurance maladie, Santé publique France, les complémentaires, les collectivités, l'éducation nationale, la médecine du travail, les professionnels de santé, les associations, bref, avec la nécessité d'une gouvernance coordonnée entre ces acteurs. Notre système est extraordinairement performant pour réparer. mais sommes-nous suffisamment organisés pour éviter d'avoir à réparer ? Monsieur le rapporteur, au travers de votre mission, pouvez-vous nous dire combien coûte une politique de prévention, combien de maladies elle évite, combien d'années de vie en bonne santé elle permet de gagner, combien d'hospitalisations elle évite, combien d'arrêts de travail elle évite ou combien elle économise à l'assurance maladie à 5, 10 ou 20 ans ? On ne doit plus seulement mesurer combien nous dépensons pour la santé, mais combien de santé nous obtenons pour chaque euro. pour réduire le tabagisme, réduire l'obésité, prévenir le diabète, prévenir les maladies cardiovasculaires, prévenir les cancers, garantir la santé de nos enfants, la santé au travail ou accompagner le vieillissement. Enfin, quel pilote, monsieur le rapporteur, dessinez-vous pour la prévention primaire et avec quels moyens ? Si tout le monde est responsable, qui est réellement comptable du résultat ? Cela pourrait ouvrir la voie à des contrats territoriaux de prévention avec objectifs et résultats, voire à une forme de financement au résultat. Je vous remercie pour les éléments que vous voudrez bien nous communiquer à ce sujet.

Merci, Daniel Simonnet. Merci. D'abord, je voudrais présenter mes excuses parce que je devrais partir après mon intervention puisque je suis à la commission spéciale sur la loi intégrale. Monsieur le rapporteur, j'approuve votre fil conducteur qui est de dire qu'il faudrait enfin qu'on passe une politique de soins et une politique de santé. Mais je reste sur ma fin parce qu'en fait, d'ailleurs dans votre exposé oral, quand vous avez dit « mais parce qu'on a créé la sécurité sociale, les gens pensent qu'ils peuvent avoir les comportements qu'ils veulent », j'aurais envie de vous dire « mais enfin quand même ». Les gens n'ont pas choisi d'être exposés à l'amiante et de se taper des cancers terribles, d'être exposés à des pesticides. Et mes chers collègues, c'est quand même la représentation nationale qui, dernièrement, à travers les lois du plomb, ont voté le retour des néonicotinoïdes. Alors même qu'on sait le danger cancérigène que cela représente, une politique de santé publique, c'est forcément une politique en termes... santé environnementale bien plus exigeante qui fait appliquer le principe de précaution et donc que chacune et chacun regarde les votes qu'il a pu faire sur ces questions là parce qu'on a condamné notre population à une exposition de poison très problématique ensuite quand vous parlez de l'école de la prévention santé à l'école quel est le bilan d'une décennie de politique d'austérité sur la présence des infirmières des médecins scolaires, des psychologues de l'éducation nationale, du premier degré au deuxième degré en passant par le supérieur. Quand on parle aussi des centres de santé qui sont un levier... fabuleux, qui permet aux centres de santé d'avoir une véritable politique de prévention sur le territoire et pas simplement d'une politique de soins financée par la T2A dans cette logique-là. Eh bien, on sait que les centres de santé non lucratifs sont massivement victimes des modes de sous-financement. Aujourd'hui, par exemple, les SECPA, qui est un dispositif expérimental de santé communautaire, leur prolongation pour un an a été décidée in extremis l'an dernier par le gouvernement, mais ils n'ont à ce jour aucune garantie de la poursuite de ce financement au-delà du 30. 1 décembre 2026. Il me semble indispensable qu'on interpelle le gouvernement là-dessus. Et pour terminer, la question de la prévention qui s'exerce au travail. Merci d'avoir abordé cette question qui, pour moi, est essentielle. On le sait, les accidents, les maladies causées par le travail sont toujours sous-déclarées et sous-évaluées. Donc il y a un enjeu pour la prévention de considérer enfin que la santé au travail et la responsabilité patronale dans ce sujet-là est une question de santé publique. Mais ça veut dire qu'il faut aussi une refonte des tableaux de maladies professionnelles. Regardez, le cancer du sein n'est toujours pas dans le tableau des maladies professionnelles. Alors qu'on sait pertinemment que le cancer du sein explose et qu'il est notamment lié au travail de nuit, à l'exposition de tout un tas de produits chimiques. Le sujet est vaste, mais il faut rompre avec les politiques d'austérité et enfin se prendre en compte les questions de santé environnementale.

sujet est vaste, mais le temps de parole est limité, malheureusement. Sabine Gervais.

Merci Monsieur le Président, chers collègues, chers Cyril. Je veux d'abord saluer la qualité du travail que tu as conduit et surtout la méthode qui a été la tienne. Ce rapport est le fruit d'une concertation extrêmement large avec les professionnels de santé, les associations, les collectivités, les administrations, les chercheurs et les acteurs de terrain. Cette méthode est importante parce que la prévention ne peut précisément pas être l'affaire du seul ministère de la Santé, comme tu le soulignes bien justement. C'est d'ailleurs l'une des grandes forces de ton rapport. Considérer la santé dans toutes ses dimensions, notre santé se construit bien avant l'entrée dans le cabinet d'un médecin ou à l'hôpital. Elle dépend de notre alimentation, de notre environnement, de notre logement, de notre travail, de notre éducation, de notre activité physique ou encore de nos conditions de vie. Et nous sommes tous concernés. Je te remercie d'avoir mis en évidence que la PMI, la médecine scolaire et la médecine du travail font un travail considérable de prévention en santé publique. Ces trois filières partagent un même mécanisme pervers. Leur affaiblissement transforme des dépenses de prévention peu coûteuses en dépenses curatives bien plus lourdes. Évidemment, la prévention est un enjeu financier. Prévenir certaines maladies chroniques, retarder leur apparition, éviter des hospitalisations ou prévenir l'autonomie, c'est aussi réduire à terme certaines dépenses de santé. Mais au groupe Les Démocrates, nous considérons qu'il faut éviter de présenter la prévention uniquement comme une politique d'économie. Son premier objectif est de permettre à chacun de vivre plus longtemps, mais surtout de vivre mieux et plus longtemps en bonne santé. Reste maintenant la question essentielle, celle de la mise en œuvre. Tu insistes à juste titre sur la nécessité d'une action inscrite dans la durée. Or, la prévention produit rarement de ses résultats à une seule année budgétaire. Comment imagines-tu concrètement cette pluriannualité ? Faudrait-il profiter de la prochaine séquence politique, présidentielle et législative pour fixer une véritable programmation pluriannuelle de la prévention ? Et si nous voulons avancer dès maintenant, quels instruments avons-nous dans le cadre institutionnel et budgétaire actuel, contraints et limités pour traduire concrètement ? Au nom du groupe Les Démocrates, merci du travail que tu as fourni pour le Premier ministre. Nous en sommes fiers.

beaucoup. François Gernégon.

Merci, M. le Président. M. le rapporteur, le travail que vous avez fourni ces derniers mois est très important. Il est détaillé, précis, et je vous en félicite. Il répond à de nombreuses interrogations que nous avons et que les Français se posent aussi. Comment expliquer que notre système de santé se dégrade autant et que les inégalités se creusent ? Sans doute, en raison de notre méthode et de notre point de vue sur la santé et sur la maladie, nous n'insistons pas assez sur la prévention. Nous estimons peut-être qu'elle reviendrait à dépenser de l'argent de manière imprécise et mal calibrée, alors que traiter une maladie nous semble concret, plus ciblé et donc plus efficace. Pourtant, vous écrivez que 80% de notre santé dépend de nos comportements et de nos environnements de vie, et seul 20% relève du soin. Vous proposez l'instauration de priorités nationales portées par un changement de gouvernance avec une conférence nationale de santé qui se réunirait tous les cinq ans pour mettre une stratégie sur pied et une réunion d'un comité interministériel pour la santé chaque année pour s'assurer le suivi de cette stratégie. Ma question est la suivante. Comment envisagez-vous ensuite la déclinaison des décisions à l'échelle locale dans les territoires ? Quel rôle donneriez-vous aux ARS ? On peut aussi penser que le service public départemental de l'autonomie qui se met en place dans chaque département aurait un rôle clé dans le pilotage de la prévention et de la perte d'autonomie plutôt que de créer un énième dispositif. Cela serait-il le cas ? Je vous remercie.

Merci Stéphane Viry.

Merci, M. le Président. C'est un morceau de choix, pour reprendre vos mots, M. le Président, que d'évoquer la prévention en matière de santé. Je salue le travail de notre collègue Cyril Isaac-Sibyl d'avoir adressé ces états des lieux de prévention. Il faut retenir des choses majeures et fortes. Nous avons un système de santé qui se dégrade et qui est par ailleurs de plus en plus inégalitaire. Et par ailleurs, en termes de prévention, depuis quand même des années, beaucoup en parlent, beaucoup le font. L'ACNAM et les CPAM, les organismes de santé complémentaires, les personnels soignants, des entités publiques, des collectivités, chacun se mobilise. Il me paraît, et j'aimerais avoir votre avis là-dessus, sur un défaut de pilotage, de coordination, d'ordonnancement de toutes ces actions territoriales qui existent, mais qui, à mon avis, peinent à être reliées pour chercher de l'efficacité. Et également se pose la question des priorités. Parce que chacun y va avec son propre regard. Que pensez-vous de la nécessité de coordonner toutes celles et ceux qui font déjà de la prévention ? Ma question porte par ailleurs sur une de vos recommandations parmi les 48. Celle en termes de prévention, du recours à l'intelligence artificielle, en termes de santé, en termes de comportement individualisé. On sait que des solutions existent. On sait que l'IA peut être, à mes yeux, Un outil d'accélération en termes de prise en charge, en termes d'ordonnancement véritablement d'actes de prévention dans un parcours de santé. Pour autant, monsieur le rapporteur, il semblerait que la réglementation... que la culture de certains opérateurs reste encore en deçà de cette technologie qui va très vite et qui est, à mes yeux, au service de la santé publique et de la santé des patients. Quel est votre avis sur les leviers qu'il conviendrait de desserrer pour permettre véritablement à intégrer l'intelligence artificielle personnalisée vraiment dans le souci d'une efficacité ? des problèmes de santé dépendent du comportement individuel. Dès lors que l'intelligence artificielle peut accompagner des patients, pourquoi donc s'en priver

Merci Monsieur le Président. Merci chers collègues pour votre travail. J'aimerais revenir sur votre proposition de créer un service public de santé enfance et jeunesse. Dès 2019, le rapport de notre ancienne collègue Michel Perron alertait sur les difficultés de recrutement des professionnels de PMI et sur la nécessité de renforcer l'attractivité de ces métiers. Vous proposez aujourd'hui la création d'un statut spécifique d'emploi de praticien de prévention en santé, aligné sur les statuts de la fonction publique hospitalière pour les professionnels de santé exerçant en PMI et dans les services de santé scolaire et universitaire. Ma question est donc la suivante. Quels effets attendez-vous concrètement de la création de ce statut d'emploi sur l'attractivité de ces professions ? Et pensez-vous que ce statut sera suffisant pour pallier aux inégalités territoriales qui persistent ? Je vous remercie.

On m'a demandé la parole.

Merci, monsieur le président. J'aurais une question courte pour rebondir sur ce que disait notre collègue Stéphane Viry. Il y a effectivement beaucoup de professionnels de santé qui font de la prévention et on a une absence de coordination. Mais moi, j'aurais voulu voir un peu plus dans votre rapport le travail sur un parcours de soins. Parce que là, on parle beaucoup de médecins, mais demain, on a aussi besoin. d'accès aux soins par le biais d'autres professionnels de santé qui peuvent faire de l'évaluation. et de l'orientation et du travail de prévention, qui est intéressant et qui n'empiète pas sur le travail les uns des autres, mais qui est plutôt complémentaire. Et la deuxième chose, c'était par rapport aux vaccinations. On a élargi la vaccination à plein de professionnels. Vous prenez l'extension encore. Or, on a un sujet, là aussi, de savoir quelle est la vaccination. qui a été faite ou quand, s'il faut la refaire ou pas, les rappels parce que personne ne renseigne au bon endroit la vaccination qui a été faite et plus on multiplie les intervenants, plus c'est pire.

dernière question, Josiane Corneloux et ensuite je donnerai la parole au rapporteur.

Merci Monsieur le Président. Cher Cyril, merci pour ce rapport qui est un rapport riche et nous connaissons ton engagement constant sur ce sujet et nous sommes tous conscients qu'effectivement la prévention dans notre pays est vraiment le parent pauvre de notre système de santé. En tant que pharmacien, je veux appeler ton attention sur un acteur de ton rapport. qui est riche et qui mentionne les pharmaciens et n'exploite pas à sa pleine mesure l'officine. Tu plaides dans la proposition numéro 17 pour une feuille de route vaccinale 2025-2030 ambitieuse. Or, dans nos campagnes de Saône-et-Loire, quand le médecin est parti, c'est bien souvent le pharmacien qui demeure le dernier professionnel de santé accessible sans rendez-vous pour vacciner, dépister, orienter, accompagner l'observance. Penses-tu faire de ce maillage officinal un pilier explicite de la prévention primordiale de proximité avec les moyens et la reconnaissance correspondants ? Et sur le médicament, la logique de prévention est-elle compatible avec la pression tarifaire qui fragilise aujourd'hui l'économie des pharmacies rurales, sans lesquelles il n'y aura ni vaccination de proximité, ni dépistage, ni aller vers ? Merci.

Merci à vous tous. Alors, monsieur le rapporteur, sur toutes ces questions.

Merci bien, M. le Président. Vous menez combien de temps ? Pas

trop longtemps, parce qu'on a une table ronde qui doit démarrer à 15h. 10 minutes, 5-5... D

'abord, merci à vous tous pour vos questions. Je pense que c'est le début d'un débat. Et il faut absolument que ce débat, qu'on le porte tous. Et donc, évidemment, entre nous, on aura à discuter, de voir activement quelles sont les priorités. Mais il faut absolument, je dis, l'occasion du PNFSS doit être l'occasion, effectivement, de parler de tout ça et qu'on arrête de faire seulement la prévention. Concernant, effectivement, on pourrait répondre un peu rapidement. Monsieur Muller, c'est vrai que le constat est dur, mais le constat est dur, il est dur surtout par rapport à l'évolution de nos modes de vie. C'est vrai qu'effectivement, au niveau d'activité physique, on n'en fait plus. C'est vrai qu'au niveau alimentation, avant on cuisinait, maintenant on a des plats ultra transformés. Et grosso modo, c'est collectivement qu'on a une responsabilité. Je pense qu'on n'a pas anticipé, mais c'est plus nos modes de vie. Et pour répondre à une autre question, ce n'est pas seulement une responsabilité individuelle. Je pense que la responsabilité, elle est collective, parce que c'est le collectif qui crée les environnements. Voilà pour ça. Et les Outre-mer. Je suis d'accord, mais les Outre-mer nous montrent plutôt le bon exemple. Pour Michel Lausanne, bien évidemment, les cancers, c'est évident, 40% de cancers qui sont évitables. Je suis bien d'accord avec toi. Je plaide pour une génération sans tabac. Pour l'alcool, tu connais ce qu'il en est. pour la cédularité aussi. Moi, je crois qu'on a trois leviers. Tu as l'éducation, tu as l'information. Je parle aussi du Nutri-Score, qui est aussi important, mais je pense que collectivement, on prendra ce débat. Et puis après, effectivement, les contraintes. Concernant l'obligation vaccinale, moi, je crois beaucoup à la littératie. Quelque part, ce qu'il faut, c'est expliquer. expliquer aux gens, je crois, la littératie, et puis après, par rapport au tableau de bord, ce n'est pas normal, et c'est tout l'intérêt des contrats locaux de santé, ce n'est pas normal que dans certains collèges, 100% des gamins... sont vaccinés et dans d'autres, zéro. Et quelque part, si j'ai aimé, on avait des tableaux de bord, ça permettrait de dire, allez voir effectivement le principal, allez voir effectivement l'infirmière, on ne comprend pas, là, il y a 100%. Et c'est pour ça que, moi, je crois beaucoup à l'information et à ces tableaux de bord qui permettent de mener une politique. Et puis après, si j'ai aimé, pourquoi il y a 0% qui sont vaccinés ? Parce que généralement, il y a des freins, il y a des blocages. Je crois plus qu'il y a à l'information et à ces tableaux de bord. Madame Hérodi, l'environnement, donc j'entends, c'est à la limite, et comme vous l'avez vu dans la démission, c'est à la limite. Moi, comme vous connaissez mes sujets par rapport à l'environnement, et donc c'est pour ça que je suis allé à la limite du périmètre, et en sachant qu'effectivement, la santé environnementale, ça mandera un rapport à lui tout seul. Donc c'est pour ça que, bien liamment, je l'ai évoqué, bien liamment, vous connaissez mes... Tous les sujets comme les PFAS. Donc, de ce côté-là, il n'y a pas de problème. Et ce n'est pas Matignon. Je n'ai reçu aucune consigne de Matignon, pour vous rassurer. Madame Sainte-Godard, c'est vrai que vous insistez, et je suis d'accord avec vous, sur les associations. Et c'est vrai qu'il y a énormément... Moi, ce qui m'a frappé, je dis des centaines d'auditions, ce qui m'a frappé, c'est le volontarisme de l'ensemble des acteurs. Moi, j'ai dit que pour la prévention, il y a une armée qui est prête à se lever. Même, je pense qu'à l'Assemblée nationale, il y a une armée qui est prête à se lever. Tout le monde est prêt à se lever. Le problème, et c'est ce que vous dites, c'est que je dis, c'est un peu le truc, il y a beaucoup de musiciens, par contre, il n'y a pas de siège d'orchestre et il n'y a pas de partition. Et donc les acteurs, ils font ce qu'ils peuvent, ils font ce qu'ils peuvent avec leurs moyens dans leur secteur. Et c'est pour ça que je parle d'industrialisation de la prévention. Et quand je parle d'industrialisation, c'est qu'on puisse produire de manière systémique de la prévention comme on a su faire pour le soin. Mais merci effectivement pour cette observation. Jérôme Hende, le problème du moyen. Alors les moyens, comme vous l'aurez sur le rapport, il n'y a pas beaucoup de choses sur les moyens. Parce que les moyens, il y en a. Rien que... Là, on va être dans le PLFSS. Mais c'est une réflexion qu'il faut avoir. Vous savez, les fonds d'intervention régionaux, il y a une partie qui est liée à la prévention. Il y a 800 millions qui sont affectés à la prévention. Le principe, c'est 800 millions. Qu'est-ce qu'on en fait ? Comme on évalue, c'est bien d'avoir des actions, faut-il savoir quel résultat on a avec cet argent. Un truc qui est tout bête aussi, on a voté une loi sur les retraites, dans la loi sur les retraites, il y avait le FIPU, on a voté 200 millions pour la santé au travail. Actuellement, cette enveloppe, elle n'est pas dépensée et en plus, elle est sanctuarisée. C'est-à-dire que c'est de l'argent qui est sanctuarisé qu'on ne dépense pas. Pourquoi ? Parce qu'effectivement, il n'y a pas suffisamment de visibilité et surtout, il n'y a pas de priorités qui sont données par rapport à ça. Donc voilà concernant les moyens. Et bien évidemment, au niveau local, je parle des contrats locaux de santé, parce qu'en même temps, il faut qu'il y ait des objectifs. Il faut qu'il y ait des objectifs et qu'on évalue, avec les tableaux de bord, qu'on évalue peut-être pas tous les ans, mais tous les deux ans, tous les trois ans, tous les quatre ans, pour voir exactement où est-ce qu'on veut aller. On parle de la vaccination, vaccination HPV, où est-ce qu'on en est année zéro, où est-ce qu'on en est année 1, année 2, quelle est la priorité, est-ce qu'il y a la priorité sur le diabète, qui fixe ses priorités avec des objectifs, et c'est tout l'intérêt du contrat, exactement comme les PLU. Les PLU c'est ça. Madame Simonnet qui est partie. Alors, il y a deux choses. Bien évidemment, il y a les expositions et puis il y a les comportements. Moi, j'insiste sur le fait qu'on n'est pas forcément maître de nos comportements. Et que grosso modo, en changeant les environnements, on peut changer les comportements. Là, actuellement, il y a des publications qui montrent que le plan vélo qu'on a voté, la majorité a voté, beaucoup d'entre vous ont voté, a eu des effets sur la santé. Quelque part, en faisant en sorte que nos compatriotes utilisent plus leur vélo... on a fait en sorte qu'ils fassent plus d'activités physiques et qu'ils améliorent leur santé. Et donc je pense que, bien évidemment, on peut jouer sur des comportements, on reviendra sur le tabac, l'alcool, mais en même temps, les environnements dans lesquels on est peuvent faciliter, effectivement, de meilleurs comportements. Concernant la médecine scolaire, l'attractivité, c'est pas un problème d'austérité, c'est un problème d'attractivité. Sincèrement, un médecin scolaire, est-ce que vous savez qu'il faut qu'il ait son diplôme, sa thèse, et après sa thèse ? Généralement, c'est des femmes. Généralement, elles n'ont pas 20 ans, donc elles peuvent avoir une famille. Et ces femmes, on leur dit qu'il faut la reine passer un diplôme. Pour être médecin scolaire. Alors généralement, elles ne sont pas titulaires. Et donc, ce qu'il faut, c'est simplifier les choses et redonner l'attractivité. L'hôpital, on a su redonner l'attractivité de l'hôpital grâce à un statut. Et je réponds aussi à votre question. Grâce à un statut qui était le statut de praticien hospitalier avant, il n'y avait rien. Je pense qu'en redonnant un statut d'emploi assez professionnel, qu'il soit médecin, infirmier ou psychologue, on leur redonnera une activité. Je suis d'accord par rapport au SECPA. Par rapport à la médecine du travail, je ne suis pas en opposition dans le sens où je pense que la médecine du travail, elle ne doit pas faire que les risques professionnels. Elle doit aller au-delà des risques professionnels et que le travail peut être un lieu où on peut être vacciné. La vaccination pour la grippe, tout le monde a intérêt. L'employé intérêt, l'employeur intérêt. Et la santé à l'intérêt. Donc tout le monde peut s'y retrouver, mais si, effectivement, la santé au travail va au-delà des risques professionnels. Samine Gervais, merci, effectivement, par rapport à la méthode dont tu as parlé. Le financement dont j'en ai parlé. Le financement, je pense que les moyens, il y en a. Ce qu'il faut, par contre, c'est leur donner une visibilité. Je plaide. J'ai encore plaidé il n'y a pas longtemps auprès d'un ministre qui a été responsable, dans le sens où le fait de fixer le nom du sous-ondamme, c'est une... Ça relève du gouvernement, mais s'il n'y a pas de visibilité dans ce budget, on n'aura pas. Il y a un truc aussi dont tu as parlé, et je le mets dans le rapport, les pays étrangers nous montrent que la prévention peut avoir des affaires rapides. À 2-3 ans, il faut tordre le coup à cette affaire. C'est pas vrai. Il y a des pays étrangers, avec certaines mesures, notamment des taxes incitatives, qui ont modifié totalement en 2-3 ans la... la prévention. Et comme je dis, effectivement, ce qu'il faut, et je réponds à la même chose, surtout ce qu'il faut, c'est avoir une vision. Mais sincèrement, même nous, on tombe dans le piège. Chaque fois qu'on parle de santé, généralement, c'est de soins. Et on priorise le soin et jamais la prévention. Donc, collectivement, on est responsable. Je ne sais pas qui parle du cancer du sein, mais plutôt effectivement de traiter. Bien évidemment, il faut traiter le cancer du sein. Mais surtout, il faut le dépister et puis il faut le prévenir. C'est ça le truc. Et pour le moment, on n'est toujours pas là-dedans. François, tu dis comment tu déclines ? C'est un peu ce que je disais par rapport au CLS. Je pense que le cadre, il doit être national. Et les priorités, elles doivent être nationales. J'ai défini six priorités, vous verrez, dans le rapport. Je pense qu'il faut se limiter à six priorités et que ce cadre national soit décliné par les acteurs locaux et laisser liberté aux acteurs locaux de se coordonner, de s'organiser pour répondre à la question de Stéphane Viry. Moi, je pense qu'il faut hiérarchiser et donner des priorités en fonction des particularités du territoire. Sur l'IA, pour moi, c'est une vraie interrogation. Je pense qu'avec l'IA, on va renforcer les inégalités. J'ai une audition qui me dit que, grosso modo, maintenant, avec quelques données de santé, on peut prédire la prochaine maladie. Là, entre guillemets, avec quelques données de santé, on peut savoir le prochain d'entre nous qui va être hospitalisé. On en est là. On en est là. C'est très bien. Je ne sais pas si c'est bien ou pas, parce que le jour et l'heure... Mais ça va créer des vraies inégalités par rapport à ce qu'on accède par accès. Joséphine, je t'ai répondu, je crois, sur le statut. Nicole Ibrichira, avant de parler du parcours de soins, il faut parler du parcours de prévention. Et c'est effectivement tout ce qui est mon espace santé. Et ça reviendra effectivement par rapport au cas. Moi, je suis furieux quand l'assurance maladie. Sincèrement, faites le test. Allez voir le carnet de vaccination que l'assurance maladie propose dans mon espace santé et allez voir le carnet de vaccination que propose Doctolib. Faites l'expérience. C'est pas normal que la puissance publique ne mette pas les moyens pour nous donner un cadet d'activation électronique qui soit digne de ce nom. Et je le dis ici. Et pour répondre effectivement à Josiane, c'est la même chose. À partir du moment où chacun, grâce à mon espace... Oui, par exemple, un autre truc. La médecine scolaire au niveau du système d'information, il y a un système d'information pour les infirmiers et il y en a un autre pour les médecins. Comment est-ce qu'on veut qu'ils travaillent ensemble ? Comment on veut qu'ils soient coordonnés ? Et donc c'est pour ça que, et c'est la dernière phase, je pense qu'il manque plutôt que de créer et d'investir dans de nouveaux systèmes d'information, ce qu'il faut c'est que mon espace santé soit le moyen à l'ensemble de ce secteur de pouvoir se coordonner. Je vous remercie.

Bon, merci et souvent de te presser un peu, mais comme on enchaîne avec deux tables rondes sur la santé des femmes, merci de cette présentation, merci de vos questions. On fait une pause de deux minutes le temps que les invités s'installent on enchaîne. Monsieur le vice-président, tu viens prendre la suite, je pars en commission spéciale.